Психиатр Павел Бесчастнов о воздействии марихуаны на мозг и последствиях ее употребления
О том, как марихуана действует на мозг, в формировании каких чувств задействованы каннабиноиды, и вызывают ли они стойкие органические изменения, в лекции на «Газете.Ru» рассказывает врач-психиатр Павел Бесчастнов.
Врач-психиатр, психотерапевт, нарколог. Директор научно-методического центра консалтинговой компании «Контакт-Эксперт»
— Марихуана — самый «народный» наркотик после этилового спирта (на самом деле марихуана – бронзовый призер среди аддикций, на первом месте стоит никотин, но если считать вещества, признанные общественным мнением как вызывающие патологическую зависимость, то остается алкоголь и каннабис). Как и у старшего товарища, у каннабиса действие сложное и запутанное. Большинство прочих наркотиков (например, опиаты), просто и без затей давят на какой-то относительно простой нейрохимический механизм (опиатные либо серотониновые рецепторы, дофаминовый траспортер etc.). С каннабиноидами же все непросто — сложнее только спирт.
— Каков аддиктивный потенциал конопли?
— Если есть опьянение, будет и злоупотребление, это без вариантов, люди по-другому не умеют. Поэтому: а) зависимость, конечно, есть и б) ну это смотря с чем сравнивать. Для человека, впервые попробовавшего каннабис, шансы на формирование опасного злоупотребления в течение 24 месяцев составляют 2–4%. Вот относительные риски дальнейшего развития зависимости для эпизодических потребителей: табак — 31,9%, героин — 23,1%, кокаин — 16,1%, алкоголь — 15,4%, амфетамины — 11,2% и каннабис — 9,1%. Из текущих потребителей (считаются люди минимум с одним наркотическим опьянением на протяжении последнего месяца) признаки зависимости имеются примерно у 11–16%. 90% каннабисных наркоманов стартуют в 15–35 лет, типично в течение первых 10 лет употребления. При регулярном злоупотреблении (минимум один раз в два дня) признаки зависимости примерно у каждого третьего. Для формирования выраженного синдрома отмены требуется несколько лет ежедневного либо почти ежедневного употребления. Все цифры американские, российской статистики не существует, но вряд ли они у нас сильно отличаются.
— На какие рецепторы действует «травка»?
— В начале 90-х были обнаружены каннабиноидные рецепторы (cannabinoid receptor, далее СВ-рецептор), у человека они бывают двух типов. СВ2 — это периферия, наркотик на них не действует, и нам они тут не интересны. СВ1 — центральные рецепторы, про них-то и пойдет речь. Свои родные вещества к этим рецепторам называются «эндогенные каннабиноиды», самый известный из них — анандамид. «Ананда» с санскрита — это «высшее блаженство и просветление», «амид» с латыни — это амид (производные карбоновых кислот). Анандамид не один такой просветленный: всего существует шесть таких веществ. Второе по значимости — это 2-AG. Красивого имени ему не досталось, поэтому мы зовем его по простому: 2-арахидоноилглицерол. Все эти вещества — производные арахидоновой кислоты, она же витамин F. Объединение в одну группу экзогенных и эндогенных каннабиноидов имеет только клинический смысл, химически это совершенно разные соединения. Но СВ-рецепторы об этом не знают и принимают всех как родных.
Напомним, что рецепторы бывают ионотропные и метаботропные. Ионотропный рецептор при активации открывает канал и пропускает заряженный ион в клетку или из клетки, от этого меняется заряд мембраны, и электрический импульс по нейрону идет или встает. Ионотропные рецепторы быстрые и незатейливые. Метаботропные запускают химические каскады в клетке, отчего меняется клеточный метаболизм. Эти рецепторы медленные, но эффект от их активации может быть очень разнообразен. В частности, каннабиноидные СВ-рецепторы — это типичные метаботропные G-белок сопряженные рецепторы.
СВ1-рецепторов у человека огромное количество, больше, чем дофаминовых, серотониновых и адреналиновых вместе взятых, в десять раз больше, чем опиатных.
Почему же, если их так много, обнаружили их так поздно (тот же дофамин с серотонином известны с 50-х годов)? Дело в том, что каннабиноидные рецепторы есть, а каннабиноид-эргических нейронов нет. Для глутамата, ГАМК (гамма-аминомасляная кислота), дофамина, серотонина, норадреналина, ацетилхолина и всех прочих есть и рецепторы, и нейроны, которые на них работают, а для каннабиноидов — только рецепторы.
В чем же дело? А дело в том, что СВ — строго пресинаптический рецептор. Есть синапс, как место передачи сигнала от нейрона к нейрону. Есть нейрон, который выдает сигнал, и его пресинаптическая мембрана. Есть нейрон, который получает сигнал, и его постсинаптическая мембрана. Между ними синаптическая щель. Рецепторы находятся и там, и там. Но каннабиноидные СВ1-рецепторы находятся только с подающей стороны, это механизм обратной связи. Это универсальный способ принимающему нейрону щелкнуть пальцами и сказать: «Все, спасибо, достаточно».
Поэтому СВ-рецепторов так много, и они — не главные тут игроки.
Их работа — опосредованная, вспомогательная и модулирующая. Сами каннабиноиды не делают ничего, но воздействуют на всех (хотя, надо сказать, там на деле все запутаннее, но для простоты понимания я все нюансы отрезал).
Как именно они это делают? А вот это самое интересное.
Эффект, оказываемый активацией СВ-рецептора, называется «зависимое от деполяризации подавление торможения» (в оригинале еще круче звучит — Depolarization-induced suppression of inhibition DSI, деполяризация-индуцированная супрессия ингибиции). Суть в том, что при деполяризации (возбуждении) постсинаптической мембраны клетка выбрасывает обратно в синаптическую щель анандамид, таким образом подается обратный ретроградный сигнал. Анандамид активирует СВ1-рецептор, который запускает каскад реакций и в итоге снижает выброс ГАМК (ну или любого другого медиатора), и, как следствие, подавляет ингибиторное действие тормозящего нейрона. Иными словами, это способ возбужденного нейрона после получения сигнала к работе запереться и вывесить табличку «Занят. Не беспокоить». Эти внешние влияния не обязательно тормозящие, каннабиноидная система не специфична, она работает с любыми типами внешних воздействий. Это вполне может быть и возбуждающий эффект глутаматных нейронов (особенно это выраженно в мозжечке), и тогда это будет называться «зависимое от деполяризации подавление возбуждения» (depolarization-induced suppression of excitation, DSE). Общий же принцип в том, что эндогенные каннабиноиды после прохождения нейроном порога возбуждения препятствуют любым дополнительным внешним влияниям на клетку. Однако эта функция в случае приема экзогенных каннабиноидов оказывается смазана, так как тетрагидроканнабинол вызывает долговременную потенциацию всех СВ-рецепторов, чем подавляет выброс всех прочих нейромедиаторов во всех структурах мозга, где содержатся эти рецепторы.
На рисунке изображено, как именно действуют эндоканнабиноиды. Постсинаптический нейрон (на рисунке снизу) запускает «черный шар» анандамида/2-AG, тот действует на «красный» CB1-рецептор, который, в свою очередь, запускает ветвящийся каскад биохимических реакций, по результатам которых активность пресинаптического нейрона (на рисунке сверху) подавляется, и выброс медиаторов снижается
Вот как это происходит.
Основной опьяняющий эффект происходит за счет тетрагидроканнабинола (Tetrahydrocannabinol, далее THC), но, кроме него, в гашишной смоле содержатся и другие каннабиноиды (под 85 наименований в общей сложности), в основном каннабидиол (Cannabidiol, далее CBD). Как уже говорилось, явный психоактивный компонент только у ТНС (однако у каннабидиола, каннабигерола и каннабихромена тоже имеется ТНС-подобное действие). При этом в процентном отношении больше всего в конопле содержится каннабидиола (СВD). Действие СВD и THC частично перекрывается, частично противоположно. СВD усиливает действие антиконвульсантов, повышает судорожный порог, оказывает тормозящее влияние, снижает тревожность, убирает все эмоциональные верхи и низы (и в сторону депрессии, и в сторону мании). ТНС же, наоборот, разгоняет тревожность, беспокойство и неприятное возбуждение (если не повезло) либо вызывает эйфорию, оживление и приятное возбуждение (если повезло). То есть CBD прибивает, THC разгоняет. В наркотике CBD больше, но THC более активен, конечное опьянение получается в основном из баланса этих соединений.
Почему так? Потому что ТНС — прямой СВ1-агонист, он забивает все рецепторы и вытесняет собственный анандамид.
CBD же очень умеренно влияет непосредственно на рецепторы, он больше подавляет реакции обратного захвата и разрушения эндогенных каннабиноидов (2-AG в основном), то есть усиливает их собственное действие. То есть тетрагидроканнабинол (ТНС) работает вместо, а каннабидиол (CBD) работает вместе. Этим объясняется, что на ранних степенях каннабисного опьянения преобладает гипомания, оживление, ассоциативная расторможенность с выходом либо в дурашливость, либо в тревожность (потому что ТНС активнее). При нагнетании же дозировки тормозящее действие СВD начинает преобладать (потому что его в конопле больше), и получаем картину седации, сонливости, заторможенности вплоть до оглушения.
Еще интересный факт. В Южной Африке произрастает разновидность конопли, известная как dagga, в ней содержание СВТ очень незначительно, гораздо ниже, чем в азиатской марихуане. И в Африке у курильщиков дагги широко распространены осложнения в виде психотических расстройств, в основном по типу маниакальных психозов, которые практически не встречаются у потребителей в Европе, Америке и Азии.
— Анандамид и группа имеют большое значение в формировании чувства голода и пищевом поведении, для эмоционального фона и депрессии, в процессах запоминания, репродукции, формировании болевых ощущений. В стволе мозга и глубоких структурах эти рецепторы практически отсутствуют, что объясняет низкую церебральную токсичность марихуаны и гашиша при передозировках (летальная доза в несколько тысяч раз превышает среднеопьяняющую).
В зависимости от того, какую именно передачу подавляет каннабиноид, мы будем иметь активацию в одних структурах мозга и торможение в других. СВ1-рецепторов много в сенсорных и моторных зонах, поэтому (за счет эффекта на substancia nigra и мозжечок) базальная локомоторная активность снижается, но при этом реагирование на внешние раздражители повышается.
В лимбической системе СВ-рецепторы наиболее представлены в гиппокампе, гипоталамусе и передней опоясывающей извилине (anterior cingulate cortex).
Лимбическая система занимается формированием эмоций, внутренние узлы системы (например, амигдала) возбуждаются, но ее выходы на кору каннабис подавляет, то есть отрезает сознание от базовых эмоций, поэтому у марихуаны имеется общий антидепрессивный и противотревожный эффект — но может в итоге оказаться и прямо противоположный результат, как обострение страха, тревоги, параноидный характер мыслей. В префронтальной же коре происходит хаотичное и нестойкое возбуждение, нейроны случайно и ненадолго складываются в цепочки. Гиппокамп занимается памятью, вниманием и пространственным ориентированием. В результате гиппокампальных влияний каннабиноиды оказывают отрицательный эффект на кратковременную память, пространственное ориентирование и обучение. В гиппокампе активация СВ-рецепторов приводит как к долговременному потенцированию, так и к долговременному угнетению межсинаптических передач в зависимости от типа нейрона. В частности, каннабиноиды подавляют релиз глутамата, что снижает активацию NMDA-рецепторов, участвующих в процессах запоминания (память становится хуже). Одновременно с этим ослабление тормозящих влияний ГАМК затрудняет избирательное торможение конкурирущих процессов. Все вместе это приводит к характерной «скачке идей и ассоциаций», хаотичному и неустойчивому вниманию, неспособности к концентрации, снижению способностей к обучению и вообще к последовательной и продуктивной мыслительной деятельности и одновременно дает иллюзию «особого понимания», «обострения интуиции», «инсайта».
Биологически-эндогенные каннабиноиды важны для торможения аверсивной (то есть негативной, основанной на наказании) памяти. У мышей под действием каннабиноидов быстрее затухают условные рефлексы, связанные с пугающими и/или болевыми стимулами.
Люди в канабисном опьянении заявляют о возросшей аудиальной и/или тактильной чувствительности, часто в этом опьянении бывают парестезии — музыка становится вдруг особо впечатляющей, содержание телепрограмм вдруг оказывается очень интересным и тому подобное. Однако объективно повышение визуальных или аудиальных перцептивных способностей не подтверждаются: вкус, слух, зрение не обостряются, скорее наоборот. Происходит это оттого, что собственно на восприятие внешних сенсорных раздражителей каннабиноиды никакого влияния не оказывают, даже несколько подавляют перцепцию, однако они значимо влияют на интерпретацию и анализ этих данных в префронтальной коре. То есть мы чувствуем все то же или даже хуже, но зато бурно анализируем и интерпретируем.
Например, для мышей описан «попкорн-эффект».
Группу мышей накачивали ТНС. Мышки вообще — очень суетливые и подвижные создания, но под действием каннабиноидов они затихали, сидели смирно и «втыкали». Были выражены седация и отсутствие обычной мышиной двигательной активности, но одновременно с этим они бурно реагировали на внешние звуки и тактильные сигналы: в ответ на хлопки или уколы они высоко подпрыгивали на месте, как зерна попкорна на сковородке. От себя хочу добавить, что, конечно, я у них в лаборатории со свечкой не стоял, но дизайн эксперимента подозрительно напоминает типичные конопляные затеи.
Люди в поисках лулзов, по типу «а давайте кота накурим». Этот «попкорн-эффект» наблюдается и у людей, только, к сожалению, они не так забавно реагируют.
Каннабиноиды участвуют и в формировании чувства голода, и в пищевом поведении. Анандамид — один из ключевых «пептидов голода», повышает аппетит, увеличивает количество съеденного. Что «на хавчик пробивает» — это тоже факт общеизвестный. Это справедливо и для человека, и в животных моделях. Так, введение блокатора каннабиноидных рецепторов римонабанда у новорожденных мышей вело к отказу их от материнского молока и гибели в течение четырех-восьми дней. Каннабиноиды также облегчают релиз дофамина в ventral tegmental area (VTA, вентральные зоны покрышки продолговатого мозга, начало дофаминовых путей, важнейший участник системы вознаграждения). Обладает синергезией к опиатным рецепторам, чем объясняется анальгезирующий эффект каннабиса. То есть, как говорилось выше, напрямую вроде ничего не делают, но опосредованно влияют на все и всех.
Только факты
Субъективно приятный эффект от марихуаны отмечают чуть больше половины употреблявших. Примерно у каждого пятого каннабис вызывает в основном неприятные ощущения.
Среди тысячи с лишним потребителей марихуаны 18–25 лет 22% отмечали случаи панических атак, 15% — навязчивые мысли и даже слуховые галлюцинации.
В другом исследовании (268 случаев, средний возраст 19 лет) основным мотивом употребления 61% опрошенных указали на расслабление и снижение напряжения, 27% — радость и хорошее настроение. Негативные эффекты — тревога, депрессия, параноидальные идеи — отметили 21%. Снижение мотивации, усталость и общее «снижение энергии» — также у 21%.
Британское исследование от 1997 года, 2800 употребляющих. Около 60% заявляли о субъективно положительном эффекте от употребления марихуаны, в первую очередь о релаксации. Об успокоении и избавлении от стрессов говорили 26%, о росте личной интуиции и способности к пониманию — 9%, хорошем настроении — 5%, общительности — 2%. О неблагоприятных эффектах заявили 21% опрошенных, о снижении памяти — 6%, о параноидных навязчивых мыслях — 6%, об апатии и лени — 5%, о приступах паники — 2%. Хочу подчеркнуть, речь идет о субъективных личных оценках, не об объективных изменениях.
— Ради чего люди это делают?
— Субъективный наркотический эффект это:
— нарушение сознания, описываемое как «сужение полей заинтересованного наблюдения» с повышением «самоанализа» и внимания к внутреннему состоянию; — изменение восприятия времени, с растягиванием и замедлением течения времени, когда «минуты тянутся вечностью»; — замедление реакций, «дробление и фрагментация мышления» и бессвязная речь; — изменения фона настроения: умеренная эйфория, реже — неконтролируемое веселье; — чувство отделения и отчуждения от реальности, синдром дереализации/деперсонализации.
— Существует ли каннабиноидная зависимость?
— Зависимость-то, конечно, есть, но вот в чем она проявляется? Понятно, есть стандартные для любой зависимости МКБ-критерии: первичное патологическое влечение, утрата альтернативных интересов, изменение толерантности/реактивности, безуспешные попытки прекратить или снизить употребление и пр. Но что конкретно человеку будет за то, что он любит это дело и регулярно злоупотребляет?
Ключевой специфичный симптомокомплекс называют «амотивационный синдром». Он включает: — снижение когнитивной функции и продуктивности мышления; — снижение интереса в целом, с апатией и пассивностью; — снижается мотивация к работе, продуктивному труду, незаинтересованность в конечном результате деятельности; — снижение энергии и быстрая утомляемость; — неустойчивость настроения; — замедленная концентрация; — утрата интереса к заботе о внешнем виде и гигиене.
Описание амотивационного синдрома исходит из повседневного опыта, это позиция наблюдателя и натуралиста. Это наблюдения и клинические, и общебытовые. Многим знакомы такие люди — вечно обкуренные благостные дружелюбные бессмысленные овощи в траве.
Выше были хорошие новости для тех, кто говорит «нет» наркотикам. А теперь хорошие новости для тех, кто ратует за легализацию марихуаны. Очень сомнительно, чтобы этот амотивационный синдром объективно существовал. Совершенно не факт, что его проявления есть прямое действие каннабиса на мозг, а не последствия образа жизни человека, который «дует» каждый день и больше ничем не занимается.
Например, в лабораторных условиях на добровольцев, которые выкуривают по двенадцать косяков в день в течение трех недель, нет негативного влияния на продуктивность труда. Все исследования, в которых достоверно выявлялся «амотивационный» синдром, проводились среди социально дезадаптированных наблюдаемых либо среди бедных и неблагополучных групп (неквалифицированные разнорабочие, сезонные сельскохозяйственные рабочие, безработные и т. д.). В то же время среди студентов вузов между употребляющими и не употребляющими группами не было обнаружено существенных различий в успеваемости, достижениях и социальной успешности.
Достоверно, что для злоупотреблящих каннабисом выше распространенность тревожных и депрессивных состояний, алекситимии и неврозов, однако непонятно, что тут первично.
Возможно, дело в том, что люди с чувствительностью к тревоге и депрессиям начинают употреблять каннабис для облегчения симптоматики. В животных моделях тревожное поведение вообще снижается при блокаде фермента, разрушающего анандамид fatty-acid amide hydrolase FAAH, и в настоящее время ведутся исследования ингибиторов FAAH как возможный новый класс антидепрессантов, но на рынке таких лекарств еще нет.
— Бывает ли от каннабиса депрессия?
— Исследования говорят, среди регулярно курящих марихуану частота депрессивных эпизодов выше в 4–6 раз. Другие исследования говорят — нет, все прямо наоборот, это депрессивные курят траву как антидепрессант, поэтому такая зависимость, а при прочих равных никаких связей между депрессией и марихуаной не обнаруживается. Третьи говорят, что правы все. Просто есть общие базовые риски — склад характера, социальные условия и предрасположенность. Одни и те же люди имеют повышенные шансы и на аддикцию, и на депрессию.
Единственное, что можно достоверно утверждать: у людей, которые в настоящее время отвечают критериям злоупотребления каннабиноидами, существенно выше шанс соответствия критериям как минимум одного эпизода большого депрессивного расстройства в течение текущего года. И наоборот.
— С ума можно сойти?
— Большие дозировки ТНС запросто могут привести к развитию интоксикационного психоза. Но этот психоз — крайняя степень опьянения, человек протрезвел — психоз прошел. Существование собственных хронических психотических расстройств в результате употребления гашиша/марихуаны очень сомнительно. Всего описано 390 случаев, большинство из них для районов эндемичного произрастания, и все они очень сомнительны. Хронический каннабисный психоз либо не существует вовсе, либо это исключительно экзотическая патология, актуальная для мест традиционного потребления.
— А что с шизофренией?
— В группе злоупотребляющих каннабисом достоверно чаще случаются обострения шизофрении. Между тем марихуана не вызывает сама по себе шизофрению, может только провоцировать и обострять. «Конопля и шизофрения» — тема актуальна и ангажированная, и по этому вопросу уже длительное время ведутся дискуссии на повышенных тонах (ну, насколько это допустимо в научном сообществе). В целом, можно сказать так: да, корреляция есть, нет, причинно-следственной связи нет.
— Справедливо ли утверждение, что марихуана является «воротами в мир больших наркотиков»?
— У молодых людей, соответствующих критериям heavy user (50 раз и более в течении года), риск дополнительно начать употреблять опиаты, стимуляторы или галлюциногены в 140 раз выше. При этом употребление марихуаны напрямую не приводит к зависимости от прочих наркотиков.
— Синдром отмены бывает?
— Синдром отмены при длительном употреблении каннабиса однозначно существует. И у человека, и в животных моделях. В чем заключается? Первично обусловленное влечение к марихуане, снижение аппетита, нарушения сна, эмоциональная неустойчивость, агрессия, гнев, беспокойство, ажитация, возбудимость, бессонница, депрессия, нарушение структуры сна, кошмарные сновидения, тревога, боли в желудке, тошнота и потливость. Все вместе или по отдельности. Все это сопровождалось выбросом стресс-зависимого кортикотропин-релизинг фактора в амигдалах мозга, а также падением выработки дофамина в VTA. Существуют прочные, но все еще непонятные связи между СВ- и опиатными рецепторами. Так, блокада СВ-рецептора существенно снижает прием опиатов в животных моделях со свободным доступом к наркотику, а также значительно облегчает налоксоновый синдром отмены опиатов.
— А если бросить, то все пройдет?
— А если бросить, то все пройдет. Все негативные последствия — это прямое токсическое воздействие каннабиноидов. Никаких стойких органических изменений они не вызывают.
Существует масса исследований, восемь больших метаанализов, счет обследованных идет на десятки тысяч.
На батареях нейропсихологических тестов люди в активной зависимости и на остром отрыве от травы показывают явное и сильное снижение в интеллекте, запоминании и обучаемости. Это выявляется на нулевой, первый и седьмой день достоверного отрыва от каннабиса. Но через месяц все проходит. К двадцать восьмому дню все показатели выравниваются с контрольной группой. Долговременной резидуальной патологии не обнаружено.
